Điều gì thực sự hiệu quả cho giấc ngủ? Cẩm nang cho bệnh nhân về thuốc mất ngủ

2 giờ sáng, bạn tỉnh như sáo, và bạn đang làm điều mà ai rồi cũng làm: tìm kiếm thuốc ngủ tốt nhất, Ambien có an toàn không, hay thuốc ngủ tự nhiên nào thực sự hiệu quả. Các lựa chọn khiến người ta choáng ngợp, từ thuốc kê đơn, viên không kê đơn, kẹo dẻo melatonin đến những thuốc mới thấy trên quảng cáo.

Đây là điều quan trọng nhất cần biết trước mọi loại thuốc: phương pháp điều trị lâu dài hiệu quả nhất cho mất ngủ mạn tính không phải là thuốc. Đó là trị liệu nhận thức hành vi cho mất ngủ (CBT-I). Mọi hướng dẫn chuyên môn lớn đều khuyến nghị CBT-I là điều trị đầu tay vì nó hiệu quả ngang thuốc trong ngắn hạn và, khác với thuốc, tiếp tục có tác dụng sau khi kết thúc điều trị. Thuốc có vai trò thực sự và hữu ích, đặc biệt với mất ngủ ngắn hạn hoặc theo tình huống, nhưng phát huy tốt nhất khi đi cùng thói quen ngủ lành mạnh.

Vài điểm chung áp dụng cho tất cả:

• Liều thấp nhất, thời gian ngắn nhất. Đa số thuốc ngủ nên dùng ở liều hiệu quả thấp nhất trong thời gian cần thiết ngắn nhất, đặc biệt các thuốc an thần cũ.
• Ghép đúng thuốc với đúng vấn đề. Khó vào giấc, khó duy trì giấc, hay cả hai sẽ hướng đến những loại thuốc khác nhau.
• Người lớn tuổi cần thận trọng hơn. Nhiều thuốc trong danh sách này nằm trong danh mục Beers nên tránh ở người trên 65 tuổi vì nguy cơ té ngã, gãy xương và suy giảm trí nhớ.

Thuốc đối kháng thụ thể orexin kép (DORA): hướng đi mới

Đây là nhóm mới nhất và cũng là nhóm nhiều bệnh nhân đang hỏi đích danh theo tên biệt dược. Thay vì làm dịu toàn bộ não, chúng chặn orexin, tín hiệu thức của chính não bộ, nên làm lắng sự tỉnh táo thay vì ép buộc an thần. Cả ba đều được FDA duyệt, gây ít suy giảm nhận thức ngày hôm sau hơn thuốc ngủ cũ, nguy cơ lạm dụng và phụ thuộc thấp, và chống chỉ định ở người có chứng ngủ rũ.

• Suvorexant (Belsomra): DORA đầu tiên được duyệt, thời gian bán hủy khoảng 12 giờ. Tác dụng dài giúp duy trì giấc ngủ, nhưng cũng có thể gây uể oải sáng hôm sau ở một số người.
• Lemborexant (Dayvigo): Tác dụng dài nhất trong ba loại, bán hủy khoảng 18 giờ. Hiệu quả cho cả vào giấc và duy trì giấc.
• Daridorexant (Quviviq): DORA tác dụng ngắn nhất, bán hủy khoảng 8 giờ, thiết kế để bao phủ cả đêm nhưng giảm tối đa tác dụng còn sót lại hôm sau.

Tác dụng phụ thường gặp của nhóm: buồn ngủ ban ngày, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, mơ bất thường hoặc sống động, và ít gặp hơn, liệt khi ngủ và hành vi ngủ phức tạp.

Thuốc “Z”: những cái tên quen thuộc

Đây có lẽ là những thuốc ngủ bạn nghe nhắc đến nhiều nhất. Chúng tác động lên cùng hệ thụ thể GABA-A như benzodiazepine nhưng gắn chọn lọc hơn. Cả ba đều mang cảnh báo đóng khung của FDA về hành vi ngủ phức tạp, như mộng du, lái xe khi ngủ, ăn khi ngủ mà không nhớ gì, cùng nguy cơ phụ thuộc, suy giảm ngày hôm sau và té ngã, đặc biệt ở người lớn tuổi.

• Zolpidem (Ambien; dạng ngậm dưới lưỡi liều thấp Intermezzo): Bán hủy ngắn khoảng 2,5 giờ; giúp cả vào giấc và duy trì giấc. Dạng liều rất thấp dành cho thức giấc giữa đêm khi còn ít nhất 4 giờ để ngủ.
• Eszopiclone (Lunesta): Tác dụng dài hơn, bán hủy khoảng 6 giờ, phù hợp cho duy trì giấc ngủ. Vị kim loại hoặc đắng đặc trưng là tác dụng phụ thường gặp và vô hại.
• Zaleplon (Sonata): Tác dụng rất ngắn, bán hủy khoảng 1 giờ; phù hợp nhất cho khó vào giấc. Hiệu quả trên mất ngủ nhỏ nhất trong ba loại.

Benzodiazepine: hiệu quả nhưng rủi ro cao hơn

Nhóm an thần cũ làm dịu hệ thần kinh qua hệ GABA. Một số được FDA duyệt cho mất ngủ, gồm temazepam (Restoril), triazolam (Halcion), estazolam, flurazepam và quazepam. Chúng cải thiện giấc ngủ đáng tin cậy và hữu ích ngắn hạn, nhưng mang nguy cơ dung nạp, phụ thuộc và hội chứng cai, cùng an thần ban ngày, té ngã và gãy xương ở người lớn tuổi, và ức chế hô hấp nguy hiểm nếu kết hợp rượu hoặc opioid. Nhiều hướng dẫn nay tránh dùng cho mất ngủ mạn tính.

Thuốc chống trầm cảm gây buồn ngủ: lựa chọn ngoài chỉ định phổ biến

• Trazodone: Một trong những thuốc hỗ trợ giấc ngủ được kê nhiều nhất ở Mỹ, thường 25 đến 100 mg buổi tối, dùng ngoài chỉ định. Tác dụng phụ gồm uể oải buổi sáng, chóng mặt, tụt huyết áp khi đứng dậy, và hiếm khi cương đau kéo dài cần cấp cứu.
• Doxepin (Silenor): Ở liều rất thấp 3 đến 6 mg, đây là thuốc chống trầm cảm gây buồn ngủ duy nhất thực sự được FDA duyệt cho mất ngủ. Giúp duy trì giấc ngủ và ít tác dụng phụ ở liều thấp này.
• Mirtazapine (Remeron): Hợp lý khi mất ngủ đi kèm trầm cảm hoặc lo âu, nhưng có thể gây an thần ngày hôm sau và tăng cân đáng kể.

Melatonin và thuốc đồng vận thụ thể melatonin: nhẹ nhàng, tốt nhất cho vào giấc

• Melatonin không kê đơn: Phù hợp nhất với khó vào giấc và các vấn đề nhịp sinh học như lệch múi giờ hay làm ca; không giúp nhiều cho duy trì giấc. Vì được bán như thực phẩm bổ sung ở Mỹ, liều thực tế trong sản phẩm có thể khác nhãn.
• Ramelteon (Rozerem): Thuốc kê đơn đồng vận thụ thể melatonin, được FDA duyệt cho khó vào giấc. Không thuộc diện kiểm soát, nguy cơ lạm dụng thấp; tác dụng phụ thường nhẹ.
• Giới hạn cần thẳng thắn: hiệu quả của melatonin và ramelteon nhỏ, và không hiệu quả cho duy trì giấc ngủ.

Thuốc kháng histamine không kê đơn: phổ biến nhưng không lý tưởng lâu dài

Thành phần chính trong đa số sản phẩm ngủ “PM” không kê đơn. Chúng gây buồn ngủ bằng cách chặn histamine, nhưng bằng chứng cho mất ngủ hạn chế, dung nạp phát triển nhanh, và có tác dụng phụ kháng cholinergic.

• Diphenhydramine (Benadryl, ZzzQuil): Bán hủy khoảng 6 giờ. Tác dụng phụ gồm uể oải hôm sau, khô miệng, táo bón và bí tiểu.
• Doxylamine (Unisom): Bán hủy khoảng 10 giờ, dài hơn diphenhydramine, nên uể oải buổi sáng có thể rõ hơn.

Kết luận: không khuyến khích dùng thường xuyên, đặc biệt ở người lớn tuổi, vì liên quan đến té ngã và nguy cơ sa sút trí tuệ do tích lũy tác động kháng cholinergic.

Lựa chọn ngoài chỉ định cho tình huống cụ thể

• Gabapentin và pregabalin: Có thể giúp khi đau mạn tính, chân không yên hoặc lo âu đi kèm mất ngủ; bằng chứng riêng cho mất ngủ còn ít.
• Quetiapine (Seroquel): Hay được dùng ngoài chỉ định ở liều thấp cho giấc ngủ, nhưng bằng chứng hạn chế và có rủi ro chuyển hóa. Thường chỉ dành cho người có bệnh lý tâm thần cần đến nó.
• Olanzapine (Zyprexa): Tác dụng dài, bán hủy khoảng 30 giờ, và gây buồn ngủ, nhưng cùng bằng chứng hạn chế và lo ngại chuyển hóa đáng kể, nên không phải thuốc ngủ thường quy.

Người điều trị chọn như thế nào (và vì sao mang tính cá nhân)

• Kiểu mất ngủ của bạn. Khó vào giấc có thể hướng đến thuốc tác dụng ngắn hoặc ramelteon; khó duy trì giấc hướng đến DORA tác dụng dài hơn hoặc doxepin liều thấp; cả hai hướng đến zolpidem, eszopiclone hoặc một DORA.
• Nguy cơ phụ thuộc và thời gian dùng. Với nhu cầu kéo dài, các lựa chọn ít nguy cơ phụ thuộc như DORA, doxepin liều thấp và ramelteon thường được ưu tiên hơn benzodiazepine và thuốc Z.
• Bệnh lý và thuốc khác. Trầm cảm, lo âu, đau mạn tính, ngưng thở khi ngủ, và tương tác với rượu hay opioid đều ảnh hưởng lựa chọn an toàn nhất.
• Tuổi của bạn. Nhiều thuốc cần thận trọng thêm, hoặc tránh hẳn, ở người trên 65 tuổi.

Trên hết, thuốc phát huy tốt nhất khi đi cùng CBT-I và thói quen ngủ lành mạnh, và nhiều người cuối cùng có thể giảm dần thuốc với kế hoạch phù hợp. Nằm thức đêm này qua đêm khác rất mệt mỏi, và bạn không phải tự mình phân loại các lựa chọn hay chấp nhận bất kỳ thứ gì vớ được trên kệ thuốc.