Ngoài SSRI: Cẩm nang cho bệnh nhân về thuốc lo âu dùng khi cần và không phải thuốc chống trầm cảm

Khi nhắc đến thuốc lo âu, đa số nghĩ đến hai thứ: thuốc chống trầm cảm uống hằng ngày, hoặc benzodiazepine như Xanax. Nhưng có cả một vùng giữa mà nhiều bệnh nhân chưa từng nghe: thuốc cho tim đập dồn trước buổi thuyết trình lớn, lựa chọn dùng khi cần cho cơn hoảng loạn thỉnh thoảng, hay thuốc hằng ngày không gây nghiện thay cho benzodiazepine.

Nền tảng trước đã: với các rối loạn lo âu kéo dài (lo âu lan tỏa, lo âu xã hội, rối loạn hoảng sợ), thuốc đầu tay vẫn là SSRI và SNRI, và điều trị không dùng thuốc đầu tay là trị liệu nhận thức hành vi (CBT). Các thuốc uống hằng ngày đó đã được trình bày trong cẩm nang riêng. Bài này tập trung vào mọi thứ còn lại: thuốc dùng khi cần, lựa chọn hằng ngày không phải chống trầm cảm, và các lựa chọn ngoài chỉ định.

Vài điểm chung:

• Dùng khi cần hay uống hằng ngày là khác biệt then chốt. Một số thuốc có tác dụng trong 30 đến 60 phút cho một tình huống cụ thể; số khác phải uống mỗi ngày mới có tác dụng.
• Giảm nhanh và phụ thuộc thường đi cùng nhau. Thuốc tác dụng nhanh nhất (benzodiazepine) cũng là thuốc có nguy cơ dung nạp và phụ thuộc cao nhất.
• Nhiều thuốc ở đây dùng ngoài chỉ định. Ngoài chỉ định không có nghĩa là sai, nhưng thường nghĩa là bằng chứng mỏng hơn, điều đáng được hiểu rõ.

Đôi lời về xương sống đầu tay (SSRI và SNRI)

SSRI (như sertraline, escitalopram) và SNRI (như venlafaxine, duloxetine) là thuốc đầu tay cho lo âu lan tỏa, lo âu xã hội, rối loạn hoảng sợ và PTSD, với bằng chứng mạnh nhất. Điểm vướng: chúng cần thời gian, thường 2 đến 6 tuần để bắt đầu có tác dụng và đến 3 tháng cho hiệu quả đầy đủ, và đó chính là lý do các lựa chọn tác dụng nhanh hơn bên dưới đôi khi được dùng kèm giai đoạn đầu hoặc cho tình huống cụ thể.

Propranolol (thuốc chẹn beta): cho triệu chứng cơ thể của lo âu trình diễn

Propranolol là thuốc huyết áp được dùng ngoài chỉ định để làm dịu cơn trào dâng thể chất của lo âu, tim đập dồn, tay run, giọng run, chứ không phải nỗi lo trong đầu.

• Khi nào dùng: Gần như luôn dùng khi cần, uống khoảng 30 đến 60 phút trước một sự kiện gây sợ cụ thể như nói trước đám đông, biểu diễn hay thuyết trình. Nhạc công và diễn viên là ví dụ kinh điển.
• Điều nó KHÔNG làm: Không điều trị lo âu hằng ngày lan tỏa hay rối loạn hoảng sợ, và không được khuyến nghị cho các tình trạng đó.
• Bằng chứng thẳng thắn: Thuốc chẹn beta ngày càng được kê cho lo âu, nhưng bằng chứng thử nghiệm chất lượng cao thực ra còn hạn chế. Một phân tích gộp gần đây không thấy lợi ích rõ so với giả dược cho lo âu xã hội hay hoảng sợ. Nó vẫn là lựa chọn hợp lý khi cần cho tình huống trình diễn, nhưng kỳ vọng nên thực tế.
• Tác dụng phụ: Hạ huyết áp, chóng mặt, tim chậm, mệt. Nên uống thử một liều trước (không phải ngày diễn ra sự kiện) để kiểm tra dung nạp. Thận trọng ở người hen suyễn, một số bệnh tim, hoặc huyết áp thấp.

Buspirone: lựa chọn hằng ngày không gây nghiện cho lo âu lan tỏa

Buspirone là thuốc chuyên cho lo âu, không phải benzodiazepine và không phải thuốc chống trầm cảm. Nó hấp dẫn vì không gây an thần hay phụ thuộc.

• Khi nào dùng: Là thuốc hằng ngày cho rối loạn lo âu lan tỏa, dùng riêng hoặc thêm vào SSRI hay SNRI. Như thuốc chống trầm cảm, phải uống đều và cần vài tuần mới có tác dụng; không phải thuốc cứu nguy dùng khi cần.
• Lưu ý hữu ích: Dường như kém hiệu quả hơn ở người từng dùng benzodiazepine, và bằng chứng chủ yếu giới hạn ở lo âu lan tỏa, không phải hoảng sợ hay lo âu xã hội.
• Tác dụng phụ: Nói chung dung nạp tốt. Chóng mặt, buồn ngủ, buồn nôn và đau đầu là thường gặp nhất. Không có nguy cơ phụ thuộc đáng kể.

Hydroxyzine: thuốc kháng histamine dùng khi cần cho lo âu

Hydroxyzine là thuốc kháng histamine kê đơn, họ hàng với thuốc dị ứng, có tác dụng làm dịu, gây buồn ngủ và có thể dùng cho lo âu mà không có nguy cơ phụ thuộc.

• Khi nào dùng: Có thể uống khi cần cho lo âu ngắn hạn hoặc theo tình huống, là lựa chọn không gây nghiện hữu ích khi cần giảm nhanh, thỉnh thoảng.
• Tác dụng phụ: Buồn ngủ và an thần là chính, cùng khô miệng và đau đầu. Bằng chứng cũ và hạn chế hơn so với thuốc đầu tay.

Benzodiazepine: nhanh, hiệu quả, nhưng rủi ro cao hơn

Nhóm này (alprazolam/Xanax, lorazepam/Ativan, clonazepam/Klonopin, diazepam/Valium) là thứ đa số hình dung khi nói thuốc lo âu. Chúng có tác dụng, và nhanh.

• Điểm mạnh: Giảm nhanh lo âu cấp, thường trong vòng một giờ, thấy lợi ích ngay tuần đầu ở lo âu lan tỏa, lo âu xã hội và hoảng sợ. Đôi khi được dùng ngắn hạn trong lúc chờ SSRI hay SNRI phát huy.
• Vì sao không phải đầu tay: Nguy cơ thực sự về dung nạp, phụ thuộc, lạm dụng, và tương tác nguy hiểm, có thể gây tử vong, với rượu và opioid. Cũng gây buồn ngủ, giảm phối hợp, và ở người lớn tuổi, té ngã và vấn đề nhận thức. FDA thêm cảnh báo đóng khung năm 2020, và các hướng dẫn khuyến nghị dùng ngắn nhất có thể, thường không quá khoảng 4 tuần, kèm kế hoạch giảm liều chu đáo.
• Sắc thái đáng biết: Thuốc tác dụng dài như clonazepam thường được ưu tiên cho hoảng sợ vì ít gây lo âu bùng giữa các liều. Dùng dài hạn nói chung nên tránh nhưng đôi khi phù hợp cho ca nặng, kháng trị, dưới hướng dẫn chuyên khoa.

Clonidine: lựa chọn ngoài chỉ định, thường dùng buổi tối

Clonidine là một thuốc huyết áp khác (đồng vận alpha-2) dùng ngoài chỉ định trong tâm thần. Nó làm dịu hệ “chiến hay chạy” (noradrenergic) của cơ thể, thứ có thể thúc đẩy triệu chứng lo âu.

• Khi nào dùng: Ngoài chỉ định, thường uống buổi tối vì gây buồn ngủ, có thể giúp cả lo âu lẫn giấc ngủ. Thường được cân nhắc cho ca kháng trị, triệu chứng quá cảnh giác trong PTSD, hoặc người không dùng được thuốc tiêu chuẩn.
• Bằng chứng thẳng thắn: Chủ yếu từ nghiên cứu nhỏ, báo cáo ca và hồi cứu thay vì thử nghiệm lớn, nên được dùng có chọn lọc.
• Tác dụng phụ: An thần, hạ huyết áp, chóng mặt và khô miệng. Quan trọng: không được ngưng đột ngột vì có thể gây tăng huyết áp dội ngược.

Đôi lời về các lựa chọn khác

• Gabapentin và pregabalin: Thuốc chống co giật đôi khi dùng ngoài chỉ định; pregabalin có bằng chứng khá cho lo âu lan tỏa, dù cả hai đều chưa được FDA duyệt cho lo âu và có chút nguy cơ lạm dụng.
• Quetiapine (chống loạn thần thế hệ hai): Có tác dụng chống lo âu nhưng tác dụng phụ chuyển hóa thường giới hạn nó cho các tình huống kháng trị cụ thể.

Người điều trị chọn như thế nào (và vì sao mang tính cá nhân)

• Lo âu liên tục hay theo tình huống? Lo lắng hằng ngày, lan tỏa nghiêng về thuốc uống đều (SSRI, SNRI hoặc buspirone); lo âu gắn với sự kiện cụ thể có thể nghiêng về thuốc dùng khi cần (propranolol, hydroxyzine).
• Cần giảm nhanh đến mức nào. Lựa chọn tác dụng nhanh được cân với nguy cơ phụ thuộc.
• Bệnh lý và tiền sử khác. Tiền sử sử dụng chất, bệnh lý khác, tuổi và kế hoạch mang thai đều ảnh hưởng lựa chọn an toàn nhất.

Thường kế hoạch tốt nhất là kết hợp thuốc với CBT, phương pháp có bằng chứng mạnh và bền cho rối loạn lo âu. Lo âu rất mệt mỏi, và tin vui là có nhiều lựa chọn hơn hẳn so với chỉ “thuốc chống trầm cảm hoặc Xanax.” Dù bạn cần hỗ trợ hằng ngày, giúp đỡ cho tình huống căng thẳng cụ thể, hay lựa chọn không gây nghiện, một kế hoạch hiệu quả, cá nhân hóa nằm trong tầm tay, và bạn không phải tự mình phân loại.